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江西27种昂贵特药纳入医保 特药不设立起付标准和自付比例

【导语】:江西27种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围,特药支付不设立起付标准和个人先行自付比例。

  8月9日近日江西省人社厅印发《江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法》(以下简称《办法》),以进一步规范全省基本医疗保险特殊药品管理,保障重特大疾病患者特药待遇。

  据了解,特药保障对象为全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症的患者。

  27种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围

  《办法》规定,在特药品种范围上,将《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码(2017年版)》中涉及重大疾病临床治疗必需、价格昂贵的27种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围。今后,根据国家和省人社厅统一部署,适时对特药品种及医保结算价进行动态调整。

  特殊药品有明确的限定病种和适应症,各统筹地区应严格执行特殊药品限定病种和适应症,不得擅自调整或扩大特殊药品的品种、剂型、规格、生产供应商和限定病种范围,也不得扩大或调整限定的适应症范围。

  其中,关于适应症中“不能手术”的具体范围包括:初诊时原发病灶不能手术的患者;初诊时原发病灶行减瘤手术,但术后影像学上仍可见残留病灶且不能手术的患者;既往原发病灶手术切除过,再次治疗时已经复发或者转移的不能手术患者。

  为规范医疗服务行为,提高医疗保险基金使用效率,各特药定点医疗机构应严格特药使用品种数量,对于患者同种疾病申请使用特药的品种原则上限定为一种(药品说明书明确需配伍使用的特药除外)。

  特药支付不设立起付标准和个人先行自付比例

  参保人员在门诊、住院及药店购药发生的符合特药支付政策的费用,执行全省统一的医保结算价格,纳入基本医疗保险(或离休干部医药费用单独统筹)基金报销,不设立起付标准和个人先行自付比例。

  城镇职工基本医疗保险基金支付比例为结算价的75%,城乡居民基本医疗保险基金支付比例为结算价的70%,离休人员特药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理。

  达到大病保险起付标准的特药费用部分按规定纳入大病保险基金支付,不设立个人先行自付比例,支付比例与基本医保一致,超过大病保险封顶线后医保基金不予支付。

  经基本医保和大病保险基金支付后,特药个人负担部分可从个人账户基金结余中支付,个人账户不足或未建立个人账户的由个人现金支付。

  符合特药使用条件的异地就医参保人员,可根据异地就医的实际情况允许其首次使用特药治疗后补办特药备案。各地将逐步实现省内异地特药直接结算。

  已备案的参保人员所需特药,由参保人员持填写完整的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及处方到所选定的特药定点医药机构刷卡购买使用。

  参保患者持卡与特药定点药店即时结算,只需交纳个人负担费用并在结算清单上签字确认后即可配药。参保患者拒绝签字的,不予配药。特药待遇享受人员确因特殊原因无法亲自取药、须委托代理人取药的,须提供本人和代理人的有效身份证件,并登记相应信息。

  参保人员申请特药待遇资格后,其使用特药治疗期限以特药责任医师根据参保人员临床治疗评估情况而定。

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